Register

TIPO DE SOCIO

DATOS PERSONALES

DATOS DE LA EMPRESA

Razón Social

Actividad laboral principal

*First Name

*Last Name

*Segundo apellido

*NIF

*Teléfono móvil

Dirección

Provincia

Ciudad

Código Postal

DATOS PROFESIONALES

Número de colegiado

*Ejercicio de:

Medicina Privada

Medicina Mixta

Medicina Pública

*Especialidad

Año de la especialidad

*Trabajas (o has trabajado) en:

en centro o consulta propia

en clínica y hospital por prestación de servicio

Website

DATOS DE ACCESO

*Username

*Email

*Password

*Confirm Password

FORMA DE PAGO DE LA CUOTA DE ASOCIACIÓN

La cuota de inscripción anual a ASEMHS es:

Socios Numerarios: 85 €
Socios Numerarios que desean aparecer en el Directorio de Médicos realizadores de Reconocimientos de Buceo: 100 €
Socios Asociados: 65€
Socios Corporativos: 125€

Forma de pago de la cuota de inscripción

Al enviar el presente formulario de inscripción se envía a tu correo electrónico la correspondiente autorización SEPA para domiciliar el pago de los recibos emitidos por ASEMHS en concepto de cuota de inscripción. El mismo deberá firmarse y mandarse escaneado a tesoreria@asemhs.org

*Acepto domiciliación SEPA

Acepto domiciliación SEPA

Indica tu cuenta IBAN

ACEPTACIÓN

Estatutos de ASEMHSConsulta aquí los estatutos de ASEMHS

*Acepto los estatutos de ASEMHS

Acepto los estatutos de ASEMHS

Consentimiento LOPD

Todos los datos aportados serán custodiados y para uso exclusivo de la Asociación, sin que estos puedan cederse a terceros. Podrán consultarse, modificarse o anularse a petición por escrito del interesado a info@asemhs.org.

He leído y acepto la cláusula de protección de datos.